Simulación y Salud

En la década de 1970 la industria aeronáutica atravesó un huracán de Accidentes que marcaron un hito en la misma. El advenimiento de las grabadoras de voz de cabina y las grabadoras de datos de vuelo, mal llamadas cajas negras, puso en evidencia que estos eventos inesperados ocurridos durante las operaciones del vuelo generaban accidentes con rotura de fuselaje debido, en el 80% de los casos, a una mala gestión por parte de las tripulaciones de vuelo de los llamados factores humanos, a saber, la comunicación, la coordinación del trabajo en equipo y la conciencia situacional. Estudios posteriores de Mica Ensley, demostraron que la conciencia situacional, que es la comprensión que una persona tiene de lo que sucede en la situación actual, crucial para el desempeño tanto en la atención médica como en una amplia variedad de industrias, era la responsable del error humano en el 88 % de los accidentes de las aerolíneas comerciales. Endsley, 2021) En diciembre del año 1999 el Instituto de Medicina de Estados Unidos (IOM) publicó To Err is Human: Building a Safer Health System, que puso en evidencia que anualmente morían entre 44.000 y 88.000 personas por errores evitables en el sistema de salud, norteamericano, posicionándose esta como la tercera causa de muerte detrás del cáncer y las enfermedades cardíacas. Este informe estimaba además que el costo de atención médica de eventos adversos prevenibles oscilaba entre $17 y $29 mil millones anuales, el 50% de los cuales eran costos directos de atención médica. (To Err Is Human, 2000) Las evaluaciones del Comité sobre la Calidad de la Atención Médica en Estados Unidos, determinaron por otro lado que el factor sistémico era el responsable en la gran mayoría de los casos de estos eventos, recomendando un plan de 4 partes para conducir hacia un sistema de atención médica más seguro, entre los cuales podemos nombrar: 1) La creación del centro para la seguridad del paciente dentro del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos (DHHS), 2) Establecimiento de un sistema nacional de denuncia pública obligatoria para conocer los tratamientos médicos que provocan lesiones graves o la muerte y prevenir futuros incidentes.  3) Establecimientos de medidas regulatorias y de acreditación, y 4) Crear y fomentar dentro de las organizaciones sanitarias un entorno donde la seguridad sea una prioridad absoluta.

La descripción más antigua de la simulación en salud se remonta al año 500 después de cristo en Sushruta Samhita, una colección de textos sobre medicina y cirugía escrita en hojas de corteza de abedul en un idioma previamente desconocido, que fue descubierta en una estupa en ruinas cerca de Kucha en la ruta de la Seda, que incluía una sección sobre cómo hacer y usar simuladores para el entrenamiento de habilidades quirúrgicas, como por ejemplo los agujeros en la madera «comida por polillas» para aprender a sondar una herida, La mayoría de los simuladores descritos en Sushruta Samhita ahora se llamarían entrenadores de tareas parciales, pero también se describió un simulador de paciente de cuerpo completo para aprender una habilidad en contexto. (Owen, 2016)

Si queremos profundizar un poco más en esta historia de la simulación aplicada a la educación en salud, a partir del siglo XIX, podemos decir que sus piedras fundacionales fueron el nacimiento de las computadoras y el de los simuladores de vuelo. 

En el siglo XVIII, la partera francesa Madame du Coudray revolucionó la medicina con “La Máquina”,
el primer simulador obstétrico de la historia. – Posteo de cerebro digital, facebook, 24 de julio

Los primeros entrenadores mecánicos simples debutaron en 1910, pero no fue hasta 1931 que Edwin A. Link comenzó a trabajar en el Blue Box, recibiendo en 1931 la patente N° 1.825.462 para el dispositivo de entrenamiento combinado para estudiantes de aviación y entretenimiento el día 29 de septiembre. Este dispositivo solo fue utilizado en parques de diversiones. En 1934, Link vendió al ejército con éxito el concepto al demostrar un aterrizaje seguro en una espesa niebla, luego de varios accidentes debidos al clima. Los simuladores de Link progresaron durante décadas en paralelo con la evolución de los aviones y las computadoras, en 1968 Link Aviation adquirió The Singer Company y veinte años después, CAE Inc. compró la división de simulación de vuelos. Esta empresa, hoy conocida en el ambiente de la simulación, se involucraría en la fabricación comercial de simuladores de maniquíes de alta fidelidad en la década de 1990.

El avance de la simulación en dirección al sistema sanitario tomaría más de 50 años, a través de apoyarse en los avances de cada generación anterior, y el trabajo de innumerables pioneros a los cuales debemos honrar sin lugar a dudas. Solo nombraré algunos y seguramente hay muchos más. 

El Dr Stephen J. Abrahamson, PhD, colaboró con el Dr. Howard Barrows en el desarrollo de “pacientes programados” en 1963 y el primer simulador de paciente computarizado, conocido como Sim One, fue concebido durante un “almuerzo de 3 martinis” con colegas médicos en 1964. El equipo de investigadores de la USC (Stephen Abrahamson, Judson Denson, Alfred Paul Clark, Leonard Taback, Tullio Ronzoni) solicitaron una patente el 29 de enero de 1968. El nombre completo del simulador en la patente era “Anesthesiologic Training Simulator”, la cual fue emitida 2 años después, el 14 de julio de 1970, convirtiéndose en la primera patente abierta bajo los siguientes argumentos “Se ha considerado posible mejorar la eficacia de la formación médica y reducir los peligros potenciales involucrados en el uso de pacientes vivos durante el proceso de enseñanza mediante técnicas de simulación para enseñar habilidades médicas”. Hubo una serie de características en Sim One que se encuentran en los maniquíes de alta fidelidad actuales. El maniquí podía respirar “normalmente”. El pulmón izquierdo virtual tenía un solo lóbulo mientras que el derecho tenía dos. El lóbulo inferior derecho contenía dos tercios del volumen pulmonar derecho. Se podían palpar los pulsos de arterias temporales y carótidas. Los ruidos cardíacos estaban presentes. Se podía tomar la presión arterial en el brazo derecho e inyectar fármacos en el izquierdo a través de una aguja codificada que extrapolaba la concentración del fármaco. Se programaron diez fármacos en el simulador, incluidos tiopental, succinilcolina, efedrina, gases medicinales y vapores anestésicos. No sólo los párpados se abrían y cerraban, sino que la tensión de cierre era variable. Las pupilas reaccionaban a la luz. Los pliegues ariteno-epiglóticos podrían abrirse y cerrarse para simular laringoespasmo. Algunas de sus capacidades aún no han sido reproducidas por los maniquíes modernos. Los sensores en las vías respiratorias también podrían detectar la intubación endobronquial y el inflado adecuado del manguito del tubo endotraqueal. La cianosis era visible de forma difusa tanto en la cara y el torso como en la boca. El cambio de color fue continuo de rosa a azul a gris. La cianosis fue más rápidamente visible en los lóbulos de las orejas y las membranas mucosas. Sim One se usó para capacitar a más de 1,000 profesionales de la salud antes de su «muerte» en 1975, ya que las piezas se desgastaron y no se pudieron reemplazar.

A finales de la década de 1960, Stephen Abrahamson, profesor Emérito de educación médica y fundador del Departamento de Educación Médica de la USC en 1963, lideró el equipo que inventó Sim-One, el primer simulador de paciente interactivo y controlado por computadora del mundo.

Además, a Howards Barrows se le atribuyen dos importantes innovaciones en la educación médica: los pacientes estandarizados y la discusión de aprendizaje basada en problemas (PBLD) hoy actividades corrientes en la práctica educativa. Los primeros pacientes estandarizados fueron utilizados para evaluar el desempeño de los estudiantes de medicina al final de su pasantía en neurología. A pesar del rechazo inicial Barrows siguió desarrollando su programa en la universidad de McMaster recibiendo el apoyo de la AMA (Asociación Médica Estadounidense). Finalmente, en 2004, el Examen de Habilidades Clínicas USMLE Paso II se convirtió en parte oficial del examen de licencia de la Junta Nacional de Examinadores Médicos de EE. UU.

Otro de los pioneros que no podemos dejar de mencionar fue Ellison C. (Jeep) Pierce jr, MD, fundador de la Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF), primera organización en estudiar y luchar por la seguridad en el cuidado de la salud. Su legado impulsó el trabajo de dos colegas del Hospital de Boston, Arthur Keats y Jeffrey Cooper, quienes cuestionaron los resultados de mortalidad por anestesia, asignando tres variables complejas e interrelacionadas que coexisten e influyen en el proceso (anestesia, cirugía y condición del paciente). El histórico artículo de Cooper aplicó el análisis de incidentes críticos de la aviación militar a la anestesia. Coopper impulsó un estudio prospectivo multi institucional del error, basado en los datos aprendidos del análisis retrospectivo en su hospital, dando como resultado muchas de las características de seguridad de las modernas máquinas de anestesia. La recopilación de este tipo de información finalmente se convertiría en una iniciativa nacional casi 30 años después con la formación del Anesthesia Quality Institute (AQI), cuyo objetivo central es recopilar y distribuir datos sobre resultados clínicos en anestesiología a través del Registro Nacional de Resultados Clínicos de Anestesia (NACOR). El interés público en la seguridad de la anestesia explotó con la emisión del 22 de abril del segmento televisivo 20/20 titulado “Sueño profundo, 6000 morirán o sufrirán daño cerebral”. Su respuesta inmediata fue establecer el Comité de Seguridad del Paciente y Gestión de Riesgos de la ASA. Uno de los logros de este comité fue la producción de cintas de video educativas sobre la seguridad del paciente. En 1984, Pierce organizó el Simposio internacional sobre morbilidad y mortalidad en anestesia con Jeffrey Cooper y Richard Kitz. El principal producto de esta reunión fue la fundación de la (Anesthesia Patient safety Foundation)APSF en 1985 con Pierce como su primer líder. La APSF otorga una subvención de investigación a David Gabba denominada, «Evaluación de la resolución de problemas de anestesiólogos mediante simulaciones realistas», entre otros hitos fundamentales la APSF organiza y lleva a cabo la primera reunión de simulación en 1988 y una reunión de currículo de simulación en 1989. El segundo producto significativo de esta reunión inaugural fue el inicio del Proyecto de Reclamaciones Cerradas de Anestesia al año siguiente. Pierce persuadió a los portadores de negligencia médica para que abrieran sus archivos para su estudio, logrando a través de los primeros informes de este proyecto impulsar la adopción de la monitorización respiratoria como parte del estándar nacional. En la reunión anual número 34 de la ASA, leyó su discurso titulado «40 años detrás de la máscara: revisión de la seguridad», concluyendo la charla con esta advertencia: “La Seguridad del Paciente no es una moda pasajera. No es una preocupación del pasado. No es un objetivo que se ha cumplido o un problema que se ha resuelto. La seguridad del paciente es una necesidad permanente. Debe sustentarse en la investigación, la capacitación y la aplicación diaria en el lugar de trabajo” (Rosen, 2013) 

Simuladores modernos derivados de la tecnología del Sim One, aún hoy no pueden igualar su tecnología. Existen de cuerpo entero y por partes.

Todo lo expresado anteriormente nos lleva a tratar de dar una respuesta a esta pregunta, que sin duda la mayoría de nosotros da por sentada. Pero ¿qué nos dice la evidencia a este respecto? El IOM de EE. UU., recomienda en virtud de la evidencia en la mejora de la seguridad operacional recogida de la industria aeronáutica, la incorporación de la simulación como estrategia de instrucción y entrenamiento de los factores humanos en los futuros efectores de salud. 

Para no extendernos mucho, podemos decir que las investigaciones de la NTSB y de la NASA, como también de algunas compañías aéreas, determinaron que los procesos de individuales y de grupo eran el núcleo del entrenamiento de los factores humanos, e implementaron el entrenamiento de estos a través del CRM, primero aplicado a la cabina y luego ampliado a todo el sistema. Esta evidencia fue incorporada al quirófano por el Dr. David Gabba, anestesiólogo y piloto, de la Universidad de Stanford a través del ACRM. Si bien la industria aeronáutica exige a los Aeronavegantes este tipo de instrucción dos veces al año para mantener su estatus y poder volar, todavía no se ha logrado su implementación en el sistema sanitario de manera obligatoria, a pesar de la evidencia que respalda la mejora de la seguridad operacional. (Helmreich & Foushee, 2019)

• Endsley, M. R. (2021). HANDBOOK OF HUMAN FACTORS AND ERGONOMICS (G. Salvendy & W. Karwowski, Eds.). Wiley. https://doi.org/10.1002/9781119636113
• Helmreich, R. L., & Foushee, H. C. (2019). Why CRM? Empirical and Theoretical Bases of Human Factors Training. In Crew Resource Management (pp. 3–52). Elsevier. https://doi.org/10.1016/B978-0-12-812995-1.00001-4
• Owen, H. (2016). Introduction. In Simulation in Healthcare Education (pp. 3–8). Springer International Publishing. https://doi.org/10.1007/978-3-319-26577-3_1
• Rosen, K. (2013). The History of Simulation. In The Comprehensive Textbook of Healthcare Simulation (pp. 5–49). Springer New York. https://doi.org/10.1007/978-1-4614-5993-4_2
• To Err Is Human. (2000). National Academies Press. https://doi.org/10.17226/9728